«Сегодняшние пациентки совсем другие»

Академик РАН, создатель сети клиник «Мать и дитя» Марк Курцер рассказал Ольге Волковой о чудесах медицинских технологий Во всем мире растет процент пар, которые не могут самостоятельно зачать детей. Означает ли это конец естественного воспроизведения для человечества, чем отличаются современные пациентки от их мам и что нового появилось в системе родовспоможения, "Огоньку" рассказал академик РАН, создатель сети клиник "Мать и дитя", профессор Марк Курцер -- Марк Аркадьевич, во всем мире стремительно растет спрос на ЭКО. Означает ли это такой же стремительный рост количества бесплодных пар? -- Мы должны понимать, что под понятием бесплодия иногда могут скрываться совсем другие проблемы. В частности, если у женщины нет мужа, а она хочет ребенка, то вынуждена обращаться к вспомогательным репродуктивным технологиям. И таких случаев немало. На количество обращений к ЭКО влияют разные факторы. В частности, стал более поздним возраст принятия решения о рождении ребенка. Первого ребенка теперь часто планируют даже не в 30 лет, а в 38, в 40! И тогда речь идет не о бесплодии как таковом, приходит естественный период в жизни женщины, когда беременность уже не наступает. Это не значит, что у населения снижается репродуктивный потенциал и мы должны бить тревогу. Нет. Просто меняются стереотипы поведения. Повторюсь, в среднем, на мой взгляд, репродуктивное здоровье популяции не ухудшается. -- Есть мнение, что некоторые пары выбирают ЭКО, потому что оно быстрее дает результат по сравнению с длительным консервативным лечением. -- Сегодня пациенты совсем другие. Ученые придумали так называемую "Теорию поколений", которая описывает отличия в поведении людей разных поколений. Они сделали целую классификацию, согласно которой я, например, классический "бумер" (годы их рождения 1943-1963). Я люблю масштабные вещи. Скажем, если строить компанию, то 100 лечебных учреждений, много госпиталей. Чтобы устроиться ко мне на работу, человеку хорошо бы прийти в галстуке. То есть все серьезно. Поколение "иксов" (родившихся в 1963-1984-х) другие, воспитанные улицей, у них задача охранять свою территорию, им все равно, какой результат будет у их работы, лишь бы никто не украл ничего. А самые основные наши пациенты -- "миллениумы", которые выросли уже с интернетом. Они не могут принять решение, если у них нет нескольких вариантов для выбора. Они не доверяют какому-то одному мнению, одному перинатальному центру. -- Это хорошо? -- Не знаю, просто они другие. "Миллениумы" хотят большего. Эта категория людей приходит к врачу совсем с другими запросами. Ко мне, допустим, приходит беременная с тяжелейшей формой сахарного диабета первого типа. Я спрашиваю, что нового в мире диабета, и она мне читает целую лекцию! Я от них узнаю больше, чем знал раньше. Интернет позволяет им разобраться в вопросе, не имея медицинского образования. Раньше такими знаниями отличались хронические больные, они наиболее восприимчивы к научной информации. Но сейчас это стало касаться всех. Ко мне приходит женщина, которая хочет рожать, и она знает все об этом. -- Зачастую это подрывает доверие к врачу. -- Да нет, она доверяет мне полностью, но для этого она предварительно ознакомилась со всеми моими работами по родам, со всеми интервью. То ли они читают быстрей, то ли у них какая-то система восприятия другая. Они читают работы разных акушеров-гинекологов и приходят ко мне с четко сформировавшимся видением своих родов. -- И пациентка не оспаривает ваше решение? -- Можем поспорить. Ничего страшного в этом нет, я ее должен убедить. Иногда, конечно, это становится чрезмерным. Вот, например, приходят пациенты по поводу ЭКО, которые еще ни разу не жили половой жизнью без контрацепции. Мы, мол, не хотим ошибиться, мы хотим забеременеть наверняка. Прежде чем отменить контрацептивы, нам надо точно понимать, что произойдет. Бывают такие, которые пожили месяц, ничего не получилось, уже бегут к нам. А бывают пациенты, которые в браке 10 лет, нет детей, им уже 37-38 лет, они приходят и говорят: Марк Аркадьевич, давайте проверим проходимость маточных труб. А мне тут же становится понятно, как много времени это займет: сегодня проверить проходимость, завтра операция по спайкам, после этого полгода-год контрацепции, а там и менопауза не за горами. Понимаете? То, как они видят схему лечения, не укладывается в их временной статус. Если бы им было 25 лет и не было детей, я бы предложил эту схему, но в 38 лет надо делать ЭКО. -- Есть ли сегодня какие-то показатели с точки зрения медицины, какое количество детей оптимально для женского организма? -- Все очень индивидуально. У меня были пациентки, у которых 13 детей, и они абсолютно здоровы. На сегодняшний день рождение не означает ухудшение здоровья. После родов происходят временные изменения состояния организма, например снижение уровня железа и кальция, но это быстро восполняется при соответствующем питании. -- Если судить по дискуссиям в женских форумах, сегодня возросло число замерших беременностей. Почему это происходит? -- С этим вопросом ко мне обращаются постоянно. Если взять статистику департамента здравоохранения 1998-1999 годов, то в это время в Москве было 62 тысячи родов в год, а сейчас их происходит 140 тысяч! Количество увеличилось более чем в два раза! Если бы было много замерших беременностей, не было бы такой статистики. Мы фиксируем сравнительно немного замерших беременностей, тенденции роста нет. Что такое вообще замершая беременность? Мы провели исследование: у 60 процентов людей имеются генетические поломки. Например, чаще всего яйцеклетку оплодотворяет два сперматозоида, и вместо 46 хромосом получается 69 хромосом -- при этом невозможно развитие. Эмбрион доходит до определенной стадии и замирает. Этим человечество, природа защищают себя от нездорового потомства. -- Поддерживаете ли вы опасение, что дети из пробирки будут иметь такие же репродуктивные проблемы, как и их родители, и это постепенно сведет на нет естественные роды? -- Нисколько. Сегодня большое количество детей из пробирки уже сами стали родителями, и даже многодетными, они абсолютно ничем не отличаются от других, это нормальные люди. -- Но ведь доказано, что если к ЭКО прибегают вследствие мужского бесплодия, то рожденный таким путем мальчик наследует такую же проблему. -- Наследует, если он будет иметь генетическое заболевание, но это крайне редкий случай. У мужского бесплодия бывают разные причины. На первом месте все-таки воспалительные заболевания, переохлаждение, травмы. Мужчины занимаются очень опасными видами спорта, и в отличие от женщин у них половые органы находятся за пределами тела и подвержены ударам. Мужское бесплодие может развиться из-за варикоцеле -- это приобретенная патология сосудистой системы. Так что в целом наследственная патология играет слабую роль. В развитых странах мужчинам, которые идут в армию и занимаются экстремальными видами спорта, предлагается сдавать сперму. В России тоже существуют банки спермы. Но за границей этому придают большее значение, там понимают, что с возрастом на здоровье могут повлиять разные факторы. Если проблема уже существует, можно заниматься лечением. Есть витаминотерапия, гормональная, хирургическое лечение, так же, как у женщин. Но теперь существует и высокотехнологичные вспомогательные репродуктивные технологии, такие как методика ИКСИ в программе ЭКО, которая используется именно при мужских формах бесплодия -- когда заранее отобранный жизнеспособный сперматозоид под микроскопом вводят в яйцеклетку с помощью специальных микрохирургических инструментов, и так происходит оплодотворение. -- Как вы относитесь к редактированию генома? -- К этому надо относиться очень осторожно. Пока мы никак не можем редактировать геном. Можем только с помощью предимплантационной молекулярной диагностики определить, здоровый эмбрион или больной. Если здоровый, можем его подсаживать матери. Это может предотвратить муковисцидоз, миастении, другие болезни. Но менять свойства, последовательность набора кислот ДНК мы не можем. -- А в будущем? -- Сейчас я не знаю таких методик. Когда-нибудь, может быть, и получится. Но это генная инженерия, сегодня нет даже разрешения на то, чтобы было три участника одного эмбриона -- не разрешается менять митохондрии в цитоплазме клеток. -- Тем не менее эксперименты на Западе проводятся. -- Эксперименты -- это эксперименты. Их, может быть, и в России проводят, где-нибудь в ветеринарии. Но я не слышал о разрешающих документах. -- Марк Аркадьевич, вы ведь практикующий врач, проводите сложные операции. Расскажите, пожалуйста, что нового сегодня научились делать акушеры-гинекологи. -- Мы первыми в России начали успешно внедрять органосохраняющие операции, которые позволяют не удалять матку при перитонитах, при кровотечениях, при врастании плаценты. Проводим всю требующуюся терапию, иногда очень кропотливую, и женщина остается с сохраненной маткой и может потом еще иметь детей. -- Что такое фетальная хирургия? -- В клиническом госпитале Лапино и перинатальном центре на Севастопольском у нас есть отделение медицины плода, где мы проводим операции на плоде. Например, при многоплодной беременности у плодов может сформироваться общая плацента и возникает диспропорциональный кровоток -- так называемый фето-фетальный синдром, при котором есть большой риск смертности или инвалидности. Под контролем УЗИ мы вводим в полость матки тонкий проводник с оптикой и с помощью лазера разделяем кровотоки плодов, чтобы один не "обкрадывал" другого. -- Вы первыми в России провели внутриутробную коррекцию s ina bifida. Расскажите, пожалуйста, что это такое? -- S ina bifida -- это дефект, когда у плода не закрываются позвонки, отсутствуют остистые отростки и спинной мозг не закрыт. Волокна спинного мозга в этом случае подвергаются воздействию кислой среды околоплодных вод. Если это протекает довольно длительно, то ребенок рождается парализованным. Операция заключается в том, что производят разрез на матке, внутриутробно ребенку делают анестезию, выводят спинку плода, нейрохирург зашивает этот дефект, потом ребенка погружают обратно в матку, возвращают околоплодные воды, зашивают матку и сохраняют беременность. После этих операций вероятность инвалидизации ребенка снижается. -- Вы работаете с женщинами, больными раком. Какое лечение вы им предлагаете? -- Если у нерожавшей женщины диагностируется рак, онкологи ее направляют на лечение. И когда она благополучно вылечится и захочет иметь детей, то не сможет рожать, потому что яичники будут убиты химиотерапией и лучевой терапией. Она уже никогда не получит собственную яйцеклетку, даже в результате ЭКО, и будет вынуждена обращаться в донорские программы или к суррогатной матери, если при лечении рака матки или рака яичников удалили эти органы. Так вот мы ратуем за то, чтобы онкологи, прежде чем лечить, сначала направляли этих женщин на прием к репродуктологу. Мы берем яйцеклетку или ткань яичника, замораживаем ее в жидком азоте и сохраняем. А женщина идет на химиотерапию, потом вылечивается, восстанавливается и имеет шанс родить с помощью ЭКО. У нас есть положительный опыт -- таких беременностей действительно много. -- Вы известны своим стремлением избегать травматичных способов перинатальной диагностики. Чего в идеале вы хотите достичь? -- Все беременные проходят биохимический скрининг, выявляющий риск генетических заболеваний. Если скрининг показывает высокий риск таких болезней, женщину направляют на инвазивную диагностику. То есть нужно сделать прокол живота и взять кровь из пуповины или отщипнуть кусочек плаценты и изучить, здоров ребенок или нет. Это может быть травматично, многие отказываются идти на подобные исследования. Поэтому мы предлагаем альтернативу -- НИПТ (неинвазивный пренатальный тест). Это различные анализы на самые частые хромосомные аномалии -- синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса. Пациентке достаточно сдать кровь из вены, и в 9 недель беременности уже можно исключить основные хромосомные аномалии. Это альтернатива, которую первыми стали применять именно в наших клиниках. Сейчас мы внедряем тест на гестоз (тяжелое осложнение беременности с отеками, повышением давления, потерей белка и т.д.-- "О"). Наука постоянно развивается, надо использовать ее достижения. -- Складывается впечатление, что современное родовспоможение -- это жесткий контроль, планирование, вплоть до осуществления зачатия, возможные только в дорогих клиниках. Получается, рожать в хороших условиях могут только избранные. -- Я бы так не сказал. В Москве есть отличные женские консультации, родильные дома, сейчас вообще по всей стране открыто множество прекрасных перинатальных центров, оборудованных самой современной техникой. Я не считаю, что у нас очень хорошая государственная система родовспоможения. Конечно, исключения есть всегда. Если мы говорим про уровень комфорта, то в наших клиниках он, безусловно, выше, чем в обычных больницах, но это не главное в родовспоможении. Профессионализм наших врачей действительно на высоком уровне. Мы посещаем научные конгрессы, внедряем самые новые технологии. Да, мы стараемся быть лучшими. -- Как вы относитесь к репродуктивному туризму, когда едут беременеть и рожать в Германию, в Израиль? -- Медицинский туризм, конечно, существует. Чаще всего за границу едут, чтобы получить второе врачебное мнение. Ко мне часто приезжают на консультацию пациенты из других городов России. Считается, что в Москве лучше специалисты. Чаще всего мнение их лечащего врача совпадает с моим мнением, но они хотят подстраховаться. А москвичи, наверное, едут в другие страны за вторым мнением. -- Становятся модными медицинские центры в Индии. -- Ни одна моя пациентка не ездила в Индию за медицинской помощью. В Китай ездили. Там есть реабилитационные центры, иглорефлексотерапия. Живущие на Дальнем Востоке ездят в Японию, в Корею на консультации -- им территориально ближе. От нас ездят в Германию, но не могу сказать, что это такой большой поток. -- Ваши клиники, с хорошим оснащением, с хорошей научной базой, вероятно, могут быть альтернативой медицинскому туризму. -- Вы, наверное, были нашей пациенткой. -- Нет, это слишком дорого для меня. -- Сейчас мы оказываем ряд процедур по программе ОМС. Для москвичей и жителей области у нас есть квота на обслуживание. Если вы хотите сделать ЭКО или заморозить яйцеклетку, можете получить направление в женской консультации, и вам будут предоставлены все услуги. В Московской области сейчас практически нет очереди. -- Марк Аркадьевич, подводя итог разговору, все-таки мы, как человечество в целом, вымираем или нет? -- Во всем мире рождаемость только растет. По России она тоже растет, увеличивается количество семей с несколькими детьми, в Москве все больше много рожавших женщин -- трое, четверо, пятеро детей в семье теперь не редкость. Так что о вымирании речи не идет. Беседовала Ольга Волкова