В книге "Я — тело, только тело. Исследование телесности, сознания и ампутированных конечностей" Мохеб Костанди пытается понять, как связаны телесность и сознание. Нейробиолог ищет ответ на вопрос, как мозг воспринимает собственное тело и как нарушение телесной целостности отражается на механизмах, которые отвечают за осознанность.
Хороший пример — ощущение фантомных конечностей, которое возникает у людей, потерявших ту или иную часть тела. И хотя впервые феномен был описан еще в XVI веке французским цирюльником-хирургом Амбруазом Паре, мало кто в медицинском сообществе воспринимал его всерьез. Толчком к более подробному изучению фантомного болевого синдрома и фантомных конечностей послужила Гражданская война в США (1861–1865), на которой полевым хирургам приходилось регулярно прибегать к ампутации. Всего за четыре года было произведено от 30 тыс. до 60 тыс. ампутаций конечностей.
Особое внимание общественности привлек случай помощника хирурга Джорджа Дедлоу. Сначала из-за ранения ему ампутировали руку в районе плеча, а позже и обе ноги. Однако, несмотря на это, Дедлоу продолжал чувствовать неприятные ощущения и судороги в отсутствующих конечностях.
Эта история не была бы столь примечательной, если бы на поверку не оказалась вымыслом. "Случай Джорджа Дедлоу" — рассказ американского врача Сайласа Уэйра Митчелла, который провел множество операций по ампутации и позже стал одним из основоположников невропатологии в США. В нем он объединил опыт множества своих пациентов, положив начало научному изучению феномена фантомных конечностей и боли. О том, как именно это произошло и почему медик избрал столь необычный способ рассказать о своих наблюдениях, читайте во фрагменте книги ниже.
…Санитарная комиссия США рекомендовала ампутировать конечность при сложном переломе или тяжелой рваной ране. Хирург Чисолм в своем руководстве рекомендовал ампутацию (1) при раздроблении конечности или сустава; (2) при разрыве крупных кровеносных сосудов или нервов, даже если сама кость не пострадала; (3) при сильном рассечении мягких тканей или обширном повреждении кожи; (4) при гангрене. Ампутация не была исключением из правил, она проводилась регулярно и стала настолько обычным явлением, что медсестра армии Конфедерации Кейт Камминг рассказывала, что в полевых госпиталях Джорджии, где она работала, на эту процедуру "едва обращали внимание". Всего за четыре года войны было произведено от тридцати до шестидесяти тысяч ампутаций конечностей — больше, чем во время любой другой войны, в которой участвовали Соединенные Штаты.
Среди них, впрочем, не было ампутаций Джорджа Дедлоу, потому что "Случай Джорджа Дедлоу" — это вымышленный рассказ о фантомных конечностях, написанный невропатологом Сайласом Уэйром Митчеллом и анонимно опубликованный в июльском номере журнала The Atlantic Monthly за 1866 год.
Митчелл окончил медицинский колледж Джефферсона в 1850 году. Когда в апреле 1861 года началась Гражданская война, он поступил на службу по контракту в качестве хирурга и был направлен в военный госпиталь на Филберт-стрит в Филадельфии, где лечил раненых солдат и "начал интересоваться травмами и ранениями нервов, о которых мало что было известно". В следующем году генеральный хирург армии США Уильям А. Хэммонд основал неврологический военный госпиталь "Тернерс Лейн" на четыреста коек, а Митчелл его возглавил.
Сайлас Уэйр Митчелл работал вместе с Уильямом Кином и Джорджем Морхаусом, занимаясь лечением солдат, "изможденных лихорадкой, дизентерией и долгими маршами", а также получивших "все мыслимые формы нервных травм", включая огнестрельные ранения, ранения от артиллерийских снарядов и сабельных ударов. После битвы при Геттисберге в начале июля 1863 года госпиталь "Тернерс Лейн" переполнился ранеными солдатами; то же самое произошло и с госпиталем на Саут-стрит в Филадельфии, который стал настолько прочно ассоциироваться с лечением людей, подвергшихся ампутации, что его стали называть "культяпным госпиталем".
До войны Митчелл, Кин и Морхаус обладали лишь минимальными знаниями в области неврологии и практически не имели опыта лечения пациентов с неврологическими болезнями. Однако во время той войны и в течение многих лет после ее окончания они лечили сотни солдат с повреждениями нервов, тщательно обследовали их и подробно документировали свои наблюдения на тысячах страниц. "Несколько ночей в неделю мы работали над записями, часто до двенадцати или до часа ночи, — вспоминал Кин, — а когда заканчивали, шли домой за пару миль, обсуждая наши клинические случаи. [...] Это была уникальная возможность, и мы это понимали. Случаи представляли необычайный интерес".
Длительное сотрудничество трех врачей было крайне плодотворным и привело к публикации нескольких влиятельных трудов. Это, прежде всего, опубликованная в 1864 году книга "Огнестрельные ранения и другие повреждения нервов" (Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves), где содержится самое раннее описание того, что мы сейчас называем "снарядным шоком", а также книга "Повреждения нервов и их последствия" (Injuries of Nerves and Their Consequences) 1872 года. На тот момент Митчелл уже был видным медицинским специалистом по "нервным болезням" с обширной практикой; впоследствии он стал первым избранным президентом Американского неврологического общества. Его работа в госпитале "Тернерс Лейн" фактически заложила основы американской неврологии, и сегодня он считается отцом-основателем этой области.
Митчелл отмечал, что подавляющее большинство его пациентов с ампутированными конечностями испытывали яркие ощущения того, что отсутствующая конечность якобы по-прежнему соединена с их телом. "Почти каждый, кто потерял конечность, носит с собой постоянный или непостоянный фантом утраченной части тела, — писал он в книге "Повреждения нервов и их последствия", — сенсорный призрак той части себя, а подчас и весьма неудобное присутствие, порой слабо ощущаемое, но готовое отозваться при ударе, прикосновении или порыве ветра. Очень многие постоянно ощущают существование конечности, осознавая ее даже в большей степени, чем оставшуюся". Митчелл также обратил внимание на то, что эти сенсорные галлюцинации могут быть настолько яркими, что становятся причиной "абсурдных казусов": "Больной, потерявший ногу, встает среди ночи, чтобы пройтись, или пытается потереть или почесать ее. Один из моих пациентов попытался, когда ехал верхом, взяться за узду утраченной рукой [...], и ему тут же напомнили о его ошибке, скинув с седла. Другой человек в течение почти года во время каждого приема пищи пытался поднять свою вилку, и в результате испытывал такое эмоциональное потрясение, что его часто тошнило или даже рвало".
Столетиями ранее это загадочное явление наблюдал французский цирюльник-хирург Амбруаз Паре. Считающийся одним из отцов хирургии раннего Нового времени, Паре произвел революцию в полевой медицине и внес весомый вклад в методики лечения людей с ампутированными конечностями. В то время раны от ампутации сначала прочищали раствором кипящего масла, а затем прижигали раскаленным железом. Однако это часто не помогало остановить кровотечение и столь же часто приводило к смерти пациентов от болевого шока. Но однажды в 1537 году у Паре закончился масляный раствор, и он использовал вместо него успокаивающий бальзам из яичных желтков, розового масла и скипидара. Он также применял лигатуры для перевязки крупных кровеносных сосудов, перерезанных во время операции (эту процедуру впервые опробовал греческий врач Гален во II веке), и жгуты (их использование Гален не одобрял) над областью ампутации для остановки кровотечения.
До внедрения анестетиков и антисептиков ампутация была одной из самых сложных операций в практике хирурга. Ее необходимо было провести быстро, одним круговым разрезом через кожу, мышцы, кости и сухожилия. Опытный цирюльник-хирург мог выполнить процедуру менее чем за пять минут, однако смертность была высокой: от 50 до 80% пациентов, прошедших ампутацию, умирали на операционном столе.
По слухам, Паре ежедневно ампутировал около двухсот конечностей на полях сражений в Италии, но благодаря его нововведениям все больше пациентов выживали после операции и жили, рассказывая странные истории о своем опыте и ощущениях. "Воистину это дивная, странная и удивительная вещь, — писал Паре, — пациенты, которые спустя много месяцев после удаления ноги жаловались на то, что до сих пор чувствуют сильнейшую боль в отрезанной ноге".
Французский математик и философ Рене Декарт, родившийся через шесть лет после смерти Паре, также отмечал: "[Хирурги] знают, что те, чьи конечности были недавно ампутированы, часто думают, что все еще чувствуют боль в тех частях, которыми больше не обладают". Он описал случай с девушкой, которой "ампутировали целую руку из-за ползучей гангрены" и которая в течение нескольких недель после операции жаловалась "на разнообразные боли в пальцах, запястье и предплечье". Но именно Сайлас Митчелл впервые назвал это явление фантомной конечностью (именно так оно называется по сей день) и дал первое полное медицинское описание этого феномена в "Случае Джорджа Дедлоу".
Ощущение фантомной конечности тогда было плохо изучено, и многие современники Митчелла приравнивали его к паранормальным явлениям, чему, возможно, способствовал сам термин "фантомная (то есть призрачная) конечность". Потому часто говорят, что Митчелл опубликовал свои наблюдения в форме короткого художественного рассказа, так как опасался насмешек со стороны медицинского и научного сообществ. Действительно, в начале своего рассказа Дедлоу признает: "Заметки о моем собственном случае были отклонены [...] всеми медицинскими журналами, которым я их предлагал".
По другой версии, Митчелл никогда не собирался публиковать этот текст. Однажды вечером, во время обсуждения ампутации конечностей, его школьный друг Генри Уортон упомянул, что слышал о человеке, потерявшем обе руки и обе ноги в 1864 году во время сражения в заливе Мобил. Это и вдохновило его на написание рассказа; позже он увидел фамилию Дедлоу на вывеске ювелира и решил, что она как раз подойдет главному герою. Написанный рассказ Митчелл отдал жене врача Каспара Вистара, а та передала его своему отцу, доктору Фернессу, который затем переслал его преподобному Эдварду И. Хейлу, редактору журнала The Atlantic Monthly. Со временем, к своему "удивлению и радости", Митчелл получил гранки со страницами и чек на восемьдесят долларов.
В "Случае Джорджа Дедлоу" отражен богатый опыт Митчелла в области лечения пациентов в госпитале "Тернерс Лейн", сочетающий точную и подробную медицинскую информацию о ранениях времен Гражданской войны с реалистичным повествованием от первого лица. Эта история представляет исторический интерес и как одна из наиболее ранних попыток описать медицину и хирургию с точки зрения пациента, и как яркий очерк о высокой цене вооруженных конфликтов. Хотя повествование заглавного героя, очевидно, основано на истории одного очень несчастного человека, Джорджа Дедлоу можно рассматривать как собирательный образ, воплощающий сотни тысяч солдат, искалеченных и изуродованных во время Гражданской войны.
Устами своего главного героя Митчелл размышлял о происхождении и причинах фантомных ощущений и боли с точки зрения чувственных впечатлений, передаваемых от тела к мозгу. "Знания, которыми мы обладаем о любой части [тела], складываются из бесчисленного множества впечатлений, происходящих извне, которые воздействуют на ее чувствительные поверхности, — писал он, — и передаются по нервам в спинномозговые нервные клетки, а через них — в головной мозг. Так мы постоянно получаем информацию о существовании частей тела, поскольку впечатления, достигающие мозга, по закону нашего бытия соотносимы нами с той частью, от которой они исходят".
Митчелл сравнивал нервы и их функционирование с проводком, которым дергают за колокольчик: "Вы можете потянуть его в любой точке и тем самым позвонить в колокольчик столь же успешно, как если бы дернули за самый конец. [...] [В] любом случае прислуга, не будь дурак, соотнесет это с входной дверью и поступит соответствующим образом". Поэтому "когда часть [тела] отрезана, нервные стволы, ведущие к ней и от нее, сохраняя способность раздражаться, передают в мозг от культи импульсы, которые мозг по обыкновению связывает с утраченными частями, к которым эти нервные стволы относились".
